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市醫(yī)療保障事務(wù)中心、各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、各定點醫(yī)藥機構(gòu)：
為堅持“醫(yī)保違規(guī)曝光是常態(tài)，不曝光是例外”的原則，根據(jù)《湖南省醫(yī)療保障局關(guān)于做好2021年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕1號），今年全市各級醫(yī)療保障部門積極開展打擊欺詐騙保專項行動，嚴厲查處了一批違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)，持續(xù)鞏固了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。為發(fā)揮警示教育作用，現(xiàn)將我市2021 年查處的12起欺詐騙保典型案例予以全市通報,并在衡陽市醫(yī)療保障局官網(wǎng)和微信公眾號公示曝光。
一、衡陽仁德骨科醫(yī)院
經(jīng)查，該院存在超標準收費、重復(fù)收費、分解收費、不合理檢查、不合理用藥、住院指征把關(guān)不嚴、分解住院、掛床住院、虛假記費等違法違規(guī)問題，涉及醫(yī)保基金680919.86元。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，暫停該院除骨科以外的其他住院科室醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1個月，并責(zé)令15個工作日內(nèi)整改到位。現(xiàn)已追回違規(guī)費用680919.86元，對虛假記費等違規(guī)費用，處以2倍罰款423347.60元，兩項共計1104267.46元。
二、珠暉區(qū)中醫(yī)醫(yī)院
經(jīng)查，該院職工4次協(xié)助他人辦理虛假住院、偽造醫(yī)療文書等違法違規(guī)行為。現(xiàn)已追回違規(guī)費用6425.86元，并處以5倍罰款32129.3元，共計38555.16元。暫停該院綜合內(nèi)科6個月住院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，約談該院院長及醫(yī)保負責(zé)人，責(zé)令立行整改。將該院的違規(guī)情況函告珠暉區(qū)衛(wèi)健局，建議對偽造住院病歷的相關(guān)工作人員的個人違規(guī)行為作出嚴肅處理。將該院醫(yī)保違法違規(guī)問題線索移交區(qū)紀檢監(jiān)察部門。
三、祁東康福精神病醫(yī)院
經(jīng)查，該院存在超標準收費、量表管理不規(guī)范、開放床位與審批床位嚴重不符等違規(guī)行為?，F(xiàn)已追回超標準違規(guī)費用261651元，函告祁東縣衛(wèi)健局規(guī)范該院開放床位數(shù)與醫(yī)護人員配置比例，并責(zé)令該院對使用中的各類量表進行規(guī)范化管理與執(zhí)行。
四、耒陽市壇下鄉(xiāng)衛(wèi)生院
經(jīng)查，該院存在重復(fù)收費及虛記費用等違法違規(guī)問題，其中虛記藥品費用25393.35元，虛記檢查費用5725元，重復(fù)收費1934元，共計33052.35元?，F(xiàn)已4倍拒付違規(guī)費用33052.35元，共計132209.40元，責(zé)令該院對以上違規(guī)問題限期整改，規(guī)范診療行為及醫(yī)保管理，并提交書面整改報告。
五、耒陽市大和圩鄉(xiāng)雅江衛(wèi)生院
經(jīng)查，該院存在虛記檢查費用等違規(guī)問題，其中虛記B超檢查費用3839元，虛記生化檢查費用14997元，共套取醫(yī)保資金18836元?，F(xiàn)已4倍拒付違規(guī)費用18836元，共計75344元。責(zé)令該院對以上的違規(guī)問題深入整改，規(guī)范診療行為及醫(yī)保管理，并提交書面整改報告。
六、衡陽銀佳醫(yī)院
經(jīng)查，銀佳醫(yī)院存在虛假住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)問題。對周某2020年4次虛假住院違規(guī)費用5556.64元，對丁某某5次與其妹妹同進同出不符住院指征的違規(guī)費用7514.05元，在核減自查自糾虛假住院及誘導(dǎo)住院主動退款7003.8元后，予以追回違規(guī)費用6066.89元，并放大5倍拒付，共計36401.34元。暫停該院醫(yī)生何某2021年度收治醫(yī)保病人的服務(wù)資格，責(zé)令該院院長約談謝某、謝某某、周某某3名醫(yī)生；約談醫(yī)院負責(zé)人，責(zé)令立即整改。
七、常寧市培元街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
經(jīng)查，該街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在串換項目收費、超標準收費、套高收費、虛開多計等違法違規(guī)行為，現(xiàn)已追回違規(guī)費用50000元，對虛開多計違規(guī)費用處以2倍罰款5746元，兩項共計55746元。約談醫(yī)院主要負責(zé)人，責(zé)令對以上違規(guī)問題立即整改。
八、常寧市宜陽街道宜潭衛(wèi)生院
經(jīng)查，該街道衛(wèi)生院存在兩名五保戶虛假住院（核查時違規(guī)費用暫未進行醫(yī)?；鸾Y(jié)算）、超頻次收費、超醫(yī)保支付、不合理用藥、虛記多計等違法違規(guī)行為，現(xiàn)已追回違規(guī)費用45815元，對虛開多計違規(guī)費用處以2倍罰款1342元，對2例虛假住院處以5倍罰款12520元，三項共計59677元。約談醫(yī)院主要負責(zé)人，責(zé)令對以上違規(guī)問題立即整改。
九、祁東縣鳳歧坪鄉(xiāng)衛(wèi)生院
經(jīng)查，該院存在掛床住院、套餐式檢查、超標準收費、檢查化驗無報告單、過度檢查等違法違規(guī)問題，該院韭菜坪醫(yī)療點達不到開設(shè)住院業(yè)務(wù)的條件且管理不規(guī)范?，F(xiàn)已追回上述違規(guī)費用11298.4元。函告祁東縣衛(wèi)生健康局，建議對該分點的不規(guī)范住院醫(yī)療服務(wù)行為進行規(guī)范管理。
十、蒸湘區(qū)雨母山鎮(zhèn)衛(wèi)生院
經(jīng)查，該院存在用藥不規(guī)范、住院指征把關(guān)不嚴等違規(guī)違約問題。醫(yī)生在知曉患者患有糖尿病的情況下，為其注射葡萄糖氯化鈉注射液。上述違規(guī)問題統(tǒng)籌基金支付費用5886.75元，現(xiàn)已2倍拒付，共計11773.5元；此次查實的違規(guī)問題作為年度協(xié)議考核扣分依據(jù)，拒付相應(yīng)醫(yī)保預(yù)留金。責(zé)令該院對以上問題及時整改，出具整改報告，如限期內(nèi)整改不到位，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。蒸湘區(qū)醫(yī)保局將問題線索移交區(qū)衛(wèi)健局，區(qū)衛(wèi)健局已對該院作出了警告及罰款1萬元的處理決定。
十一、石鼓區(qū)黃沙灣街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
經(jīng)查實，該院存在套高收費，超物價收費，藥品管理不規(guī)范、住院病人賬目未及時整理等違規(guī)現(xiàn)象。現(xiàn)已4倍拒付虛記多記費用9680元，拒付套高收費、超物價收費等違規(guī)費用10351.34 元，兩項共計20031.34 元。約談該院負責(zé)人，暫停該院住院服務(wù)協(xié)議3個月，要求其限期整改并遞交整改報告。
十二、衡山德鑫頸肩腰腿痛?？漆t(yī)院
經(jīng)查，該院存在虛記醫(yī)療費用、住院指征把握不嚴、超標準收費、多記費用等違規(guī)現(xiàn)象?，F(xiàn)已追回虛記醫(yī)療費用1419元，并處以5倍罰款；追回超標準收費、多記費用7528元，并處以2倍的罰款。兩項共計31098元。責(zé)成該院對存在的問題馬上進行整改，并對該院負責(zé)人進行約談。
上述醫(yī)藥機構(gòu)及個人違法違規(guī)違約行為，嚴重擾亂了基本醫(yī)療保險的正常秩序，損害了廣大參保人員的切身利益，現(xiàn)予以全市通報、曝光。希望全市各定點醫(yī)藥機構(gòu)引以為戒，加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、購藥及收費行為，主動維護基金安全，共同維護基本醫(yī)療保險正常秩序，杜絕各類醫(yī)保違法違規(guī)違約行為的發(fā)生。
衡陽市醫(yī)療保障局
2021年7月23日