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市醫(yī)療保障事務(wù)中心、各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu):醫(yī)療保障基金是參保人的“看病錢”“救命錢”，欺詐騙保行為嚴(yán)重危害醫(yī)?；鸢踩?，損害廣大參保人員切身利益。根據(jù)《湖南省醫(yī)療保障局關(guān)于做好2021年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》(湘醫(yī)保發(fā)(2021) 1號), 2021年度市、縣醫(yī)療保障部門積極開展打擊欺詐騙保專項行動，堅持發(fā)現(xiàn)一起、查處一起、曝光一起，嚴(yán)厲查處了-批違法違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人，持續(xù)鞏固了醫(yī)療保障基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。為發(fā)揮警示教育作用，現(xiàn)將我市2021年下半年查處的欺詐騙保典型案例予以全市通報，并在衡陽市醫(yī)療保障局官網(wǎng)和微信公眾號公示曝光。
一、衡南縣第二人民醫(yī)院
根據(jù)線索舉報，市醫(yī)保局聯(lián)合衡南縣醫(yī)保局對該院進(jìn)行突擊檢查，發(fā)現(xiàn)該院存在虛假住院涉及金額2030.5元，低于協(xié)議在床率涉及金額90644元，不合理檢查7538元，共計100212.5元。處理情況: 1、責(zé)令該院立行整改，7天內(nèi)遞交整改方案，1 個月上報整改結(jié)果。2 、對虛假住院醫(yī)療費(fèi)用 2030.5 元予以追回，并處 5 倍罰款 10152.5 元，拒付低于協(xié) 議在床率違約金額 90644 元，對不合理檢查 7538 元予以 3 倍拒付 30152 元。3 、將該院違法違規(guī)情況移交衡南縣紀(jì)委 監(jiān)委駐人社局紀(jì)檢組，建議對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行追責(zé)問責(zé)，并 將該院違規(guī)情況函告縣衛(wèi)健局。4 、對該院違法違規(guī)行為向 全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通報。
二、祁東縣中醫(yī)醫(yī)院
祁東縣醫(yī)保局在專項稽查中發(fā)現(xiàn)，該院存在不合理收費(fèi)、 串換項目收費(fèi)、過度檢查、超量帶藥、不合理診療等違規(guī)問 題 ，涉及金額 351679.4 元 。處理情況： 1 、追回違規(guī)費(fèi)用 351679.4 元。2 、對重復(fù)收費(fèi)、套高收費(fèi)、分解收費(fèi)、 串換 項目、過度檢查、超量帶藥、不合理診療等違規(guī)費(fèi)用 239338.7 元給予 1 倍處罰，對虛開多記違規(guī)行違規(guī)金額 112340.7 元給 予 2 倍處罰；處罰金額兩項合計金額 464020. 1 元。3 、將康 復(fù)理療科執(zhí)證技師人數(shù)、工作時間與實(shí)際開展理療項目操作 時間不成正比問題移交縣衛(wèi)健局核實(shí)處理；康復(fù)理療科助理 醫(yī)師田某洲超量開藥、不合理診療嚴(yán)重違規(guī)問題移交縣衛(wèi)健 局進(jìn)一步核查處理。4 、約談醫(yī)院負(fù)責(zé)人，并責(zé)令該院對稽 查發(fā)現(xiàn)的問題立行整改。
三、耒陽市南陽衛(wèi)生院
耒陽市醫(yī)療保障局在專項檢查中發(fā)現(xiàn)，該院存在將有第 三方責(zé)任的意外傷害納入基本醫(yī)療報銷，串換藥品、多記虛 記藥品及診療項目等違法違規(guī)行為，涉及金額 61375.99 元。
處理如下：1、責(zé)令該院限期整改，并提交書面整改報告。2、 追回涉及醫(yī)?；疬`法違規(guī)費(fèi)用 61375.99 元，并處 1 倍罰款 61375.99 元。
四、耒陽市高爐衛(wèi)生院
根據(jù)舉報線索，衡陽市醫(yī)保局聯(lián)合耒陽市醫(yī)保局對該院 進(jìn)行專項檢查，查實(shí)該院存在低于協(xié)議在床率、 串換藥品、 多記虛記藥品及醫(yī)用耗材、違反診療規(guī)范等違規(guī)違約行為。 處理如下：1 、對低于協(xié)議在床率違規(guī)費(fèi)用 2483.8 元予以追 回。2 、對串換藥品、多記虛記醫(yī)用耗材違規(guī)費(fèi)用 15238.22 元，輔檢科室診療項目多記虛記檢查違規(guī)金額 3268 元，合計 違規(guī)金額 18506.22 元予以追回并處 2 倍罰款 37012.44 元。3、 對違反診療規(guī)范過度診療涉及違規(guī)金額 2189.67 元，予以追回 并處 2 倍罰款 4379.34 元。4 、責(zé)令該院立即整改并提交書面 整改報告，并將線索一條移交所屬紀(jì)檢監(jiān)察部門。
五、雁峰區(qū)衡陽市世珍堂健康藥房
經(jīng)查，該藥店存在使用醫(yī)?？ㄤN售保健品的違規(guī)問題， 涉及金額 5256 元。上述行為違反了基本醫(yī)療保險相關(guān)法律 法規(guī)，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《湖南省基本醫(yī) 療保險監(jiān)督管理辦法》、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議之規(guī)定，雁峰區(qū)醫(yī)療 保障局對已查實(shí)的違規(guī)金額 5256 元予以追回，并處以 2 倍 處罰 10512 元。
六、衡南縣參保人謝某軍
接國家審計局交辦線索，衡南縣洲市鄉(xiāng)謝某軍重復(fù)報銷 醫(yī)藥費(fèi)。經(jīng)查，謝某軍患有慢性腎臟病 5 期，2018 年-2022年期間在深圳市第二人民醫(yī)院住院治療和門診血液透析治 療，其中住院費(fèi)用 51194.02 元，深圳醫(yī)?；鹨阎Ц?3183.72 元， 門診費(fèi)用 102161 元，深圳醫(yī)?；鹞粗Ц丁：笙蚝饽?/span> 縣醫(yī)保申請報銷，提供住院發(fā)票總金額為 51194.02 元，基金 支付共計 23156.8 元 (基本醫(yī)保 19366 元，大病保險 1925.21 元，特惠保 612.67 元，民政救助 1253 元)；提供門診發(fā)票總 金額 102161 元，報銷金額為 65910. 1 元，實(shí)際支付 31000 元 (其中有一次報銷未付款，門診發(fā)票金額 56511 元，報銷金 額 34910. 1 元)。經(jīng)查實(shí)均為虛假發(fā)票，縣醫(yī)保局電話督促謝 某軍主動投案，但一直未得到回應(yīng)。衡南醫(yī)保局根據(jù)相關(guān)法 律法規(guī)作出相應(yīng)處理：1 、暫停參保人謝某軍聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 3 個 月。2 、追回已支付醫(yī)?；?(現(xiàn)已追回 23156.8 元) 。3 、將 參保人謝某軍欺詐騙保線索移交衡南縣公安局， 目前案件處 于偵辦中。
七、衡南縣參保人雞籠鎮(zhèn)張某良
經(jīng)查，雞籠鎮(zhèn)村民張某良意外受傷后，冒用其親兄弟張 某喜 (五保戶) 的身份到衡陽市南華附二醫(yī)院住院治療，醫(yī) 療總費(fèi)用 84859.62 元。出院后張某喜監(jiān)護(hù)人李某暉通過原雞 籠鎮(zhèn)敬老院院長伍某華出具相關(guān)證明，再持相關(guān)證明、診斷 書、住院發(fā)票等資料到縣人壽保險公司，按原農(nóng)村合作醫(yī)療 意外傷害政策報銷 21592.27 元；按原農(nóng)村合作醫(yī)療大病補(bǔ)償 政策報銷 15613.62 元；在縣民政局城鄉(xiāng)救助中心領(lǐng)取救助資 金 20000 元。冒名頂替騙保金額合計 57205.89 元。處理如下：
1 、衡南縣雞籠鎮(zhèn)紀(jì)委對伍某華予以黨內(nèi)警告處分。2 、衡南縣醫(yī)保局依據(jù)服務(wù)協(xié)議對縣人壽保險公司核扣經(jīng)辦費(fèi)用，責(zé) 令該公司做出深刻檢討，工作人員洪某林扣績效獎金 5000 元并處警告處分。3 、追回違規(guī)資金 57205.89 元。4 、將案件 線索移交縣公安局， 目前已立案并對李某輝行政拘留。
上述醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及個人違法違規(guī)違約行為，嚴(yán)重?fù)p害了廣 大參保人員的切身利益，也危害了醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展， 現(xiàn)予以全市通報、曝光。全市各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要以此為戒， 加強(qiáng)醫(yī)療管理，規(guī)范診療行為，依法依規(guī)使用醫(yī)?；穑瑸?/span> 群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。全市醫(yī)療保障部門要持續(xù)保 持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，加大監(jiān)督檢查力度，形成打擊
欺詐騙保的常態(tài)機(jī)制，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。